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成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)_高血压糖尿病
作者:中糖院 时间:2019-05-15 13:34:42 浏览:121

成人隐匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults,LADA)。 

这是1型糖尿病的一种特殊类型,属于自身免疫性疾病,与1型糖尿病的自身免疫发病机制相同,以胰岛β细胞呈缓慢性破坏为主。本病虽然处在1型糖尿病的范畴,但它的起病又具有隐匿、迟发的特点,发病初期口服降糖药治疗有效,在诊断后平均27(13~45)个月无需使用胰岛素,这点又符合2型糖尿病的特点。因其临床表现介乎于1型和2型糖尿病之间,又称为“1.5型糖尿病”,即其临床表现不同于人们所熟知的青少年1型糖尿病,而看起来跟2型糖尿病又没有什么两样,非常容易被误诊为2型糖尿病。 

一、概述 

LADA是一类具有遗传易感基因,胰岛自身抗体阳性,早期临床表现类似2型糖尿病(T2DM),初诊后6月内无需依赖胰岛素治疗的1型糖尿病(T1DM)。1997年WHO对糖尿病进行分型时,将LADA归属于自身免疫性缓慢进展型T1DM。LADA患病率在类似T2DM人群中约占10%,两倍于经典T1DM。目前认为,LADA是在遗传易感的基础上由环境因素触发引起的胰岛β细胞功能进行性受损所致。 

二、诊断思路  

(一)临床特点     

1.起病年龄  诊断LADA的最小年龄界限从15岁至45岁不等,多数学者采用30岁。年轻者LADA患病比例较高;而且儿童亦可发生缓慢进展的自身免疫性糖尿病,被称为年轻人隐匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in the young,LADY)。      

2.自身免疫标志  胰岛自身抗体阳性对识别2型糖尿病中的LADA病人起到决定性作用,谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)、胰岛细胞抗体(ICA)、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A)和胰岛素自身抗体(IAA)是目前临床上用于诊断自身免疫性糖尿病的最常用的免疫学指标,其中,GADAb具有出现早,持续时间长的特点,是诊断LADA最敏感的指标。此外,非胰岛自身抗体如抗甲状腺抗体、抗胃壁细胞抗体等亦可在LADA患者中检出,但无特异性。      

3.病程  LADA在临床上分为两个阶段:1)非胰岛素依赖期:临床表现类似T2DM,发病6月内无酮症,血糖短期内可用饮食和/或口服降糖药控制;2)胰岛素依赖期:自起病后半年至数年后,出现胰岛β细胞功能进行性损害,口服降糖药继发失效,最终依赖胰岛素治疗。LADA从初诊到发展为胰岛素依赖的时间不一,平均为3年~5年。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示,<45岁组LADA仅2年就有50%的患者需要胰岛素治疗,5年后该比例升至100%,而T2DM组6年后仅14%的患者转为胰岛素治疗。      

4.体重指数(BMI)  既往多认为,LADA患者较T2DM患者消瘦,而与青少年DM患者类似;且国内学者一度将BMI<25kg/m2和<21kg/m2视为LADA的诊断标准之一,但现在认为肥胖并非排除LADA的依据。2004年欧洲和北美大规模调查研究亦发现,LADA患者的平均BMI在超重甚至肥胖之列(BMI>25kg/m2),与T2DM患者无显著性差异。推测可能系生活方式的改变而使肥胖者增多所致。   

5.胰岛β细胞功能  LADA患者胰岛β细胞功能随病程呈缓慢进行性减退,且具有明显的异质性,大多呈平缓下降,少数长期维持一定分泌水平,部分可在某阶段迅速衰竭。国内周智广等随访LADA患者6年的资料显示,空腹C肽下降50%以上者于随访第1.5年为25%,第6年达93.8%,而T2DM组无此变化。LADA患者空腹C肽平均每年下降15.8%(4.0%~91.0%),其胰岛功能衰减速度为T2DM[5.2%(3.5%~35.5%)]的3倍。LADA患者在随访中8/11例发生胰岛β细胞功能衰竭,平均历时4.4年(2.0年~6.8年)。   

6.遗传易感基因  LADA患者具有较高的易感基因频率,如HLA-DR3/DR4,BW54,DQB1*0201/0302、DRBI*03-DQA1‘0501-DQB1‘0201等。LADA的HLA表型与经典TlDM并不完全相同,且具有种族特异性,在正常人群亦有一定分布。T1DM高危基因HLA-DQB1*0201/0302的频率在携带高滴度GADAb的经典TlDM患者中最高,在GADAb阳性的LADA中次之,T2DM中最低,提示该基因频率与GADAb滴度呈正相关;而保护型基因一DQB1*0602(3)的频率在3组中的分布恰与易感基因相反,提示LADA易感性和保护性基因与经典TIDM的差异,以及与缓慢进展的胰岛自身免疫破坏有关。除HLA外,尚有胰岛素基因的数目可变的串联重复序列(VNTR)位点、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4(CTLA-4)基因外显子1G等位基因和主要组织相容性复合物相关的A基因等基因的多态性与LADA存在关联。总的来说,由于目前对LADA易感基因的研究多局限于T1DM相关基因,且与正常人部分重叠,故不能作为LADA诊断的独立指标,仅起辅助作用。